Cukrovka v těhotenství

Těhotenská cukrovka (neboli gestační diabetes mellitus = GDM) je druhou nejčastější endokrinologickou komplikací v těhotenství. Jedná se o poruchu zpracování cukrů (neboli poruchu glukózové tolerance) na různé úrovni. Objevuje se ve druhé polovině těhotenství (kolem 24. týdne) a obvykle po porodu mizí (stav se normalizuje nejpozději do konce šestinedělí). Vzniká pouze u žen, které mají k tomuto onemocnění vrozené dispozice.

Příčinou je snížení citlivosti tkání na inzulín a omezená schopnost slinivky pokrýt jeho zvýšenou potřebu. Tato porucha se označuje jako inzulínová rezistence a je způsobena hormony (zejména laktogenem, kortizolem a estrogeny), které produkuje placenta k udržení těhotenství a normálnímu vývoji plodu. U zdravé těhotné ženy se zvýšená poptávka vyrovnává další sekrecí inzulínu, tento ochranný mechanismus je však u těhotných žen, které mají k cukrovce genetické dispozice, omezený. Vrchol této inzulinové rezistence nastává v období kolem 24. – 30. týdne těhotenství, kdy je obvykle cukrovka diagnostikována na základě funkčního zátěžového testu (oGTT – viz dále).

Doplňující a vysvětlující informace

Inzulín je hormon slinivky břišní, který produkují buňky uspořádané do tzv. Langerhansových ostrůvků. Součástí ostrůvků jsou i jiné buňky produkující další hormony (např. glukagon a somatostatin). Většinu slinivky však tvoří část produkující trávicí enzymy, jež se podílejí na štěpení živin, jsou to trypsin, amyláza a lipáza. Je to tedy žláza jak s vnitřní (endokrinní), tak s vnější (exokrinní) sekrecí.

Inzulín umožňuje využití glukózy v buňkách, ovlivňuje také metabolismus tuků a bílkovin. Při poruše regulace hladiny glukózy v krvi (neboli glykémie) se její množství v krvi zvyšuje (vzniká hyperglykémie), zatímco v buňkách je glukózy nedostatek. Glukóza je pro buňky rychlým zdrojem energie, bez něj buňky „hladoví“, zvyšuje se uvolňování cukru z jater, a tím se stav ještě zhoršuje.

Poruchy, které jsou spojeny s nedostatkem inzulínu, ať už absolutním, nebo relativním, jsou známy jako cukrovka neboli diabetes mellitus.

Při diabetu 1. typu ničí organismus vlastní buňky, které inzulín produkují, jedná se tedy o tzv. autoimunitní poruchu, která je geneticky podmíněna. Nedostatek inzulínu musí být kompenzován zvnějšku formou injekcí.

Diabetes 2. typu patří mezi metabolické poruchy, kdy je produkce inzulínu snížena nebo jsou tkáně málo citlivé na jeho účinek. Tato forma převládá v populaci v přibližně 92 % a vyskytuje se především jako jedna z komplikací obezity.

Cukrovka v těhotenství

Cukrovka, která byla diagnostikována u ženy ještě před otěhotněním, se označuje jako pregestační diabetes. Těhotných žen, trpících cukrovkou již před otěhotněním, je odhadem 0,5 – 2 %. Ne vždy je možné dlouhodobě zajistit rovnoměrnou hladinu glukózy v krvi. Je pak na zvážení, zda je těhotenství pro ženu vůbec vhodné. Cílem péče o pacientku je udržet stálou glykémii, nebo se k ní alespoň blížit, protože jak hypoglykémie (kterou prodělá v 1. trimestru až 40 % těhotných žen), tak hyperglykémie (ta má v počátku těhotenství teratogenní vliv na vývoj dítěte) jsou pro matku i dítě rizikové. Komplexní péče je založená na spolupráci několika specialistů (především diabetologa, endokrinologa a gynekologa) a je předpokladem pro úspěšné vedení léčby, minimalizaci rizika vývojových vad u novorozence a celkové zlepšení průběhu těhotenství.

Základem by vždy mělo být plánování těhotenství, zejména u žen, které mají diabetes mellitus 1. typu, jelikož u nich bývá kompenzace největším problémem. Komplikované případy diabetu 1. typu jsou pak téměř vždy kontraindikací pro otěhotnění.

Gestační diabetes, tedy těhotenská cukrovka se vyskytuje v průměru u 5 – 9 % populace. V závislosti na výskytu diabetu 2. typu v konkrétní oblasti, se kterou její výskyt úzce souvisí, to může být až 17 %. Odhaduje se, že v Čechách trpí těhotenskou cukrovkou kolem 10 % žen.

Rizikovými faktory jsou:

• věk nad 30 let
• nadváha či obezita
• vysoký krevní tlak a preeklampsie (onemocnění placenty, které se projevuje zvýšeným krevním tlakem a výskytem bílkoviny v moči)
• diabetes mellitus, obezita a metabolický syndrom v rodinné anamnéze
• dřívější problémové porody – předčasný porod, porod mrtvého dítěte, porod císařským řezem, porod dítěte nad 4 kg tělesné hmotnosti
• glykosurie (glukóza v moči) v počátečním stádiu těhotenství
• gestační diabetes v předchozím těhotenství (ve 30 – 50 % se diagnostikuje GDM i v následujícím těhotenství)
• vícečetné těhotenství
• užívání některých léčiv (např. kortikoidy)

Diagnóza

Těhotenská cukrovka se ve většině případů nijak neprojevuje. Pouze ojediněle, většinou při déletrvající neregulované hladině cukru v krvi,
se může objevit žízeň, zvýšená únavnost, častější potřeba močení, sklon ke kvasinkovým infekcím nebo zhoršené hojení ran. Tyto projevy nejsou typické pouze pro cukrovku, ale všeobecně se mohou objevit u každé těhotné ženy, často tedy nejsou vnímány jako příznaky cukrovky. Diagnóza se proto opírá o krevní testy a stanovování hladiny cukru v krvi.

Pokud jsou přítomny alespoň 2 rizikové faktory, zjišťuje se glykémie nalačno hned na začátku těhotenství. Pokud jsou 2x nezávisle na sobě hladiny glukózy v krvi nalačno vyšší než 7,0 mmol/l, diagnostikuje se těhotenská cukrovka. Jestliže jsou výsledky různé nebo vždy v rozmezí 5,1 – 6,9 mmol/l, přistupuje se k tzv. 3bodovému orálnímu glukózovému tolerančnímu testu (oGTT). Ten se provádí také u všech těhotných žen, které měly zpočátku těhotenství glykémii v normě. Jedná se o test, kdy se po 10 hodinovém lačnění odebere žilní krev, hladina glukózy nalačno by měla být do maximální výše 5,1 mmol/l. Poté se těhotné ženě podá čaj o objemu cca 250 – 300 ml, ve kterém je rozpuštěno 75 g glukózy (čaj se zdá téměř všem těhotným neskutečně sladký, přitom toto množství cukru běžně obsahuje např. hrst rozinek nebo 2 plechovky colového nápoje). Hodinu po vypití by měla být glykémie do 10,0 mmol/l, 2 hodiny po vypití pak do 8,5 mmol/l. Následuje tedy další odběr žilní krve a vyhodnocení se posílá gynekologovi. Test se provádí ve specializované biochemické laboratoři, kam je žena svým lékařem odeslána mezi 24. – 28. týdnem gravidity. Pokud alespoň jedna hodnota nesplňuje podmínky, diagnostikuje lékař gestační diabetes.

Léčba

Ve většině případů je dostačujícím opatřením dodržování diabetické diety s omezeným množstvím cukrů cca 250 – 300 g/den (nenahrazujte je ani umělými sladidly, ta jsou většinou v těhotenství nevhodná), přiměřená pohybová aktivita (alespoň 30 minut svižnější chůze denně) a pravidelné sledování váhového přírůstku těhotné maminky i jejího miminka. Změna životního stylu stačí v 75 % případů. Vše závisí na tělesné hmotnosti před otěhotněním, celkovém zdravotním stavu a spolupráci ženy s ošetřujícím lékařem.

Jedním z hlavních požadavků je pravidelný selfmonitoring, tedy zjišťování glykémie pomocí glukometru, který těhotná žena dostane od diabetologa. První 2 týdny se pravidelně vyhodnocuje tzv. glykemický profil. To znamená, že si žena pomocí glukometru 4x denně měří hladinu cukru v krvi a hodnoty si zapisuje. Je to ráno nalačno, kdy by měla být hodnota do 5,1 mmol/l, dále 1 – 2 hodiny po každém hlavním jídle. Hodnoty 1 hodinu po jídle by neměly překročit hranici 7,8 mmol/l, po 2 hodinách 6,7 mmol/l.

Pokud stačí režimová opatření k udržení glykémie pod mezními hodnotami, není potřeba nasazovat farmakologickou léčbu, nadále se pouze sleduje váhový přírůstek po 2 – 4 týdnech (při pravidelné kontrole u gynekologa) a glykemický profil s frekvencí cca 3 – 4x týdně, který se vyhodnocuje při návštěvě diabetologa.

Kromě toho lékař hlídá hladiny hormonů štítné žlázy, jelikož onemocnění štítné žlázy často diabetes doprovází a bývá nejčastější endokrinologickou komplikací v těhotenství. Pokud pozorujete neobvyklé příznaky, jako je zimomřivost, únava, zácpa a poruchy paměti, nebo naopak nesnášenlivost tepla, bušení srdce a průjem, obraťte se co nejdříve na svého ošetřujícího lékaře, který provede potřebná vyšetření.

Kontroluje se také krevní tlak. Pokud je vyšší, než je obvyklé, provede se navíc vyšetření moči na přítomnost bílkovin. Společně by mohlo jít o příznaky preeklampsie.

Farmakoterapie je nutná v případě, kdy se nedaří držet glykémii v ideálním rozmezí, často se hodnoty objevují na hranici, nebo dokonce převyšují mezní hodnoty, dochází k nadměrnému váhovému přírůstku u těhotné ženy nebo dítěte, což je signalizací přestupu glukózy přes placentu.

V tomto případě je nutné regulovat hladinu cukru v krvi těhotné ženy buď pomocí inzulinu, nebo pomocí léčivých přípravků s obsahem metforminu (jiná perorálně podávaná antidiabetika se u nás během těhotenství nepoužívají).

Metformin je látka, která snižuje hladinu cukru v krvi a přitom nezpůsobuje váhový přírůstek. Nevýhodou jsou časté zažívací potíže, které je možné zmírnit podáváním metforminu spolu s jídlem. Určení vhodné dávky, která by udržela stálou glykémii, není jednoduché a bývá často zdlouhavé. Navíc u cca 40 % žen ke kompenzaci samotný metformin nestačí a je nutno jej kombinovat s injekční aplikací inzulínu. Přestože je v příbalové informaci těchto léčivých přípravků uvedeno, že metformin přechází přes placentu a není vhodný pro těhotné ženy, studií byla bezpečnost užívání prokázána a od 24. týdne těhotenství je možné jej bez obav použít. Léčivé přípravky s obsahem metforminu jsou pouze na lékařský předpis a jsou předepisovány odborným lékařem.

Podání inzulínu se zvažuje, pokud dochází k rychlému nárůstu hmotnosti miminka nebo je udržení glykémie jinými postupy nedostačující.

Diabetolog pravděpodobně doporučí také užívání kyseliny listové, která hraje klíčovou úlohu ve správném vývoji miminka.

Kyselina listová patří do skupiny vitaminů B, někdy je označovaná také jako vitamin B9, folát, folacin nebo odborně acidum folicum. Je nezbytná pro syntézu nukleových kyselin, dělení buněk, podporu růstu a diferenciaci tkání, také pro krvetvorbu. Doporučená dávka před plánovaným otěhotněním je 400 µg/den, na začátku těhotenství pak 800 µg/den, v případě cukrovky předepíše lékař léčivý přípravek s obsahem kyseliny listové v dávce 5 mg/den. Při nedostatečném množství kyseliny listové během těhotenství může dojít k rozvoji vývojových vad především centrálního nervového systému nebo ke zvýšenému riziku potratu. Kyselinu listovou je taktéž vhodné zařadit do jídelníčku, najdete ji např. v listové zelenině (špenát, kapusta, salát), chřestu, řepě, květáku a brokolici, luštěninách, ale také v ovoci (jahody, maliny, hroznové víno), v oříškách, vnitřnostech nebo pšeničných klíčcích a droždí.

Závěrem

Pokud jste těhotná a byla vám diagnostikována těhotenská cukrovka, netrapte se, dodržujte všechna opatření doporučená diabetologem a gynekologem, naplánujte si sice přísný, ale co nejvíce pestrý jídelníček s ohledem na vaše chutě i na zdraví vaše a vašeho miminka. Příjemné i prospěšné jsou pravidelné procházky. Důležitá je hlavně psychická pohoda, protože ta je vždy polovinou úspěchu, nepřipouštějte si tedy žádné negativní myšlenky, těšte se na miminko a užívejte si těhotenství!

Ve většině případů cukrovka odezní po porodu, nejpozději do konce šestinedělí. Nadále však trvá zvýšené riziko, že se znovu objeví jako již doživotní cukrovka 2. typu (ojediněle i 1. typu), a to až v 60 % případů. Úprava hmotnosti a obezřetnost ve stravování spolu s fyzickou aktivitou snižuje toto riziko až o 50 %. Alespoň jedenkrát ročně je pak dobré vyšetřit glykémii a jednou za 3 roky provést oGTT.

Máte-li jakékoliv obavy, pochybnosti nebo nejasnosti, nebojte se obrátit na svého ošetřujícího lékaře nebo lékárníka. Mějte na paměti, že cílem lékařů, kteří o vás pečují, je zajistit co nejméně komplikovaný průběh vašeho těhotenství a pomoci vám přivést na svět zdravé miminko. Dodržování jejich doporučení je ale pouze ve vašich rukou.

Kateřina Dubská, PharmDr.

Lékárna Dům zdraví, Hodonín

Přestože se článek věnuje dané problematice podrobně, doporučujeme vám poradit se o nejvhodnějším řešení a postupu s vaším lékárníkem, který dokáže nejlépe vyřešit vaše individuální potřeby.