Vysazení hormonální antikoncepce

Hormonální antikoncepce

Pojem antikoncepce zahrnuje celou řadu metod a postupů, které chrání ženu před neplánovaným otěhotněním a možností se nabízí celá řada – např. hormonální antikoncepce, bariérová antikoncepce (kondom, pesar), chemická antikoncepce (spermicidní přípravky) nebo tzv. přirozená antikoncepce (metody založené na určování plodných a neplodných dnů, přerušovaná soulož atd).

Hormonální antikoncepce (HAK) se pokládá za největší objev medicíny 20. století. Letos, v roce 2021, je to právě 60 let od okamžiku, kdy se na evropském trhu objevila první hormonální antikoncepční pilulka a odstartovala tak malou revoluci v antikoncepčních metodách. Od té doby zaznamenal vývoj v oblasti hormonální antikoncepce výrazný posun, ať už v oblasti nových, moderních molekul, složení hormonálních přípravků, tak ve snižující se velikosti jednotlivých antikoncepčních dávek. Tyto změny jsou zodpovědné za vysokou účinnost a bezpečnost antikoncepčních přípravků s minimem nežádoucích účinků.

Spolehlivost zvolené antikoncepční metody udává tzv. Pearlův index (PI). Jeho hodnota vyjadřuje počet nežádoucích otěhotnění měřeného u 100 žen používajících daný typ antikoncepce po dobu jednoho roku. Čím je hodnota PI nižší, tím je antikoncepční metoda spolehlivější. V literatuře lze obvykle najít interval dvou hodnot, které vystihují statisticky významný rozdíl mezi „perfektní“ a „typickou“ uživatelkou (u které došlo během užívání k drobným selhání např. k vynechání pilulky během cyklu atd.). PI jednotlivých hormonálních antikoncepčních metod je shrnut v tabulce níže.

Jak hormonální antikoncepce brání v početí?

Za účinkem hormonální antikoncepce stojí hormony, které vznikly jako syntetické analogy přirozených ženských pohlavních hormonů estrogenů a hormonů žlutého tělíska, progesteronů. Jejich působením dochází k ovlivnění celé řady faktorů ovlivňujících plodnost.

• Zabraňuje pravidelné ovulaci, tedy brání zrání a uvolnění zralého vajíčka z vaječníků.
• Zvyšuje množství a hustotu cervikálního hlenu, čímž brání snadnému průchodu spermií přes oblast děložního hrdla do dělohy.
• Mění vlastnosti endometria, tedy děložní sliznice, která se vlivem HAK tenčí a znemožňuje tak uhnízdění oplodněného vajíčka (v případě, že by došlo k ovulaci a k oplodnění vajíčka spermií).

Rozdělení hormonálních antikoncepčních metod

Na trhu je v současné době celá řada hormonálních antikoncepčních přípravků a pro laika nebývá snadné se v nich vyznat. Celé spektrum lze rozdělit podle účinných molekul na dvě základní skupiny přípravků:

1.   Kombinovaná hormonální antikoncepce
2.   Gestagenní hormonální antikoncepce
3.   Nitroděložní tělíska

1.   KOMBINOVANÁ HORMONÁLNÍ ANTIKONCEPCE

Kombinovaná hormonální antikoncepce (COC, z angličtiny „combined oral contraception“) obsahuje kombinaci obou typů ženských hormonů – estrogenů a progestinů. Kromě antikoncepčního účinku přináší i řadu jiných výhod nejčastěji spojovaných s menstruací, která se zpravidla stává pravidelnou, slabší a nebolestivou, dále dochází k potlačení premenstruačního syndromu. Příznivý vliv má COC na mastnou pleť a akné. Snižuje riziko pánevních zánětů, ovariálních cyst a endometriózy. Dle posledních výzkumů snižuje riziko vzniku karcinomu děložního endometria, vaječníků a tlustého střeva, tzv. kolorekta. Na druhé straně s sebou nese i zdravotní rizika, týkající se zejména zvýšeného rizika tromboembolické nemoci, a není tedy vhodnou antikoncepční metodou pro všechny ženy.

Z hlediska lékové formy, tedy cesty – kudy se COC vpraví do organismu, můžeme skupinu rozdělit na:

a)   Tablety nebo také pilulky jsou vůbec nejpoužívanější antikoncepční metodou. Jednotlivé přípravky se mezi sebou liší typem účinných molekul nebo velikostí dávky hormonů. Moderní jsou přípravky s nízkým dávkováním hormonů, tzv. Low-dose antikoncepce. Antikoncepční pilulky se musí užívat pravidelně každý den, nejlépe ve stejnou denní dobu, nezávisle na jídle. Zpoždění v užití pilulky, které je menší než 12 hodin, nemá vliv na spolehlivost antikoncepce. Většina přípravků (např. Yaz®, Belara®, Vreyon®, Sunya®, Sidreta®, Logest®, Mirele®) obsahuje fixní složení účinných látek v každé tabletě. Délka cyklu je obvykle 28 dní. Balení na jeden cyklus obsahuje nejčastěji 21, u některých typů HAK i 24 účinných tablet a zbylých 4 resp. 7 dní se tablety neužívají nebo obsahují placebo. V této závěrečné epizodě cyklu se zpravidla dostavuje i krvácení z vysazení (tzv. pseudomenstruace). Některé přípravky svým složením reflektují přirozené změny v hormonálních profilech během jednotlivého cyklu (např. Qlaira®).

b)   Transdermální antikoncepční náplast (Evra®) postupně uvolňuje účinné molekuly hormonů, estrogenů i progestinů z depa uvnitř náplasti do krevního oběhu. Délka jednoho cyklu je 28 dní, v balení jsou k dispozici 3 náplasti, každá na jeden týden cyklu. Poslední týden se náplast nelepí a zpravidla dochází ke slabému krvácení. Antikoncepční účinnost není snížena, pokud nebyla náplast odlepená déle než jeden den (méně než 24 hodin). Na antikoncepční účinnost nemá vliv délka ani intenzita koupání, plavání, saunování ani jiné sportovní aktivity, při kterých může docházet k intenzivnímu pocení. Naopak antikoncepční spolehlivost může být negativně ovlivněna hmotností ženy, zejména pokud je tělesná váha vyšší než 90 kg.

c)   Vaginální inserty (NuvaRing®, Adaring®, Teyla®, Ornibel®) mají schopnost uvolňovat účinné molekuly hormonů, estrogenů i progestinů z vaginálního kroužku, které jsou posléze rychle absorbovány prokrvenou poševní sliznicí do krevního oběhu. Vaginální kroužek si vkládá do pochvy žena sama, buď samostatně nebo pomocí přiloženého aplikátoru. Insert se vkládá na dobu 3 tří týdnů (21 dnů), po vyjmutí následuje týdenní pauza, během které dojde ke krvácení. Antikoncepční účinnost vaginálního kroužku není snížena, pokud došlo k vyjmutí na méně než 3 hodiny.

2.   GESTAGENNÍ HORMONÁLNÍ ANTIKONCEPCE

Druhá skupina hormonální antikoncepce využívá kontinuální podávání syntetického hormonu žlutého tělíska. Gestagenní antikoncepce je vhodná zejména pro ženy, kterým není ze zdravotních důvodů doporučena kombinovaná hormonální antikoncepce – ženy trpící diabetem, migrénou, vysokým krevním tlakem, pacientky s rizikem tromboembolické nemoci nebo kojící maminky.

Z hlediska lékové formy je můžeme rozdělit do tří skupin:

a)   Tablety, známé také jako minipilulky (např. Azalia®, Cerazette®, Evellien®) vyžadují naprosto přesné užívání. I zpoždění užití o více než 3 hodiny, může způsobit ztrátu účinku. Balení obsahuje obvykle 28 tablet s fixním složením účinné látky. Minipilulky se užívají acyklicky, bez přestávek, což nemusí všem ženám vyhovovat.

b)   Antikoncepční injekce (Depo-Provera® nebo novější varianta Sayana®) vytvářejí v místě aplikace tzv. hormonální depo, ze kterého se kontinuálně do krevního oběhu uvolňuje účinná látka. Účinnost jedné injekce trvá tři měsíce.

c)   Podkožní hormonální implantát (Implanon®, Nexplanon®)je tenká, nevstřebatelná tyčinka uvolňující účinný hormon po dobu tří let. Implantát vkládá lékař ženě v lokální anestezii na vnitřní stranu nedominantní paže.

3.   NITRODĚLOŽNÍ TĚLÍSKA

Nitroděložní tělísko vkládá ženě do dělohy gynekolog a obyčejně jej pravidelně, co šest měsíců, kontroluje. Tělíska poskytují ženám několikaletou spolehlivou ochranu. Kdysi se nitroděložní tělíska doporučovala ženám až po porodu, ale v současnosti jsou možnosti zavedení i pro dívky, které nerodily.

Z hlediska mechanismu účinku lze nitroděložní tělíska rozdělit na dvě skupiny:

a)   Nitroděložní tělíska bez hormonů (IUD) působí komplexním mechanismem účinku. Kromě mechanického působení tělíska na děložní výstelku jsou všechna tělíska medikovaná, nejčastěji mědí (GyneFix®) nebo stříbrem. Ionty kovu, které se z tělíska uvolňují, přitahují bílé krvinky, které pak indukují v děloze sterilní zánět a při tom hubí i spermie, které se dostanou do dělohy.

b)  Nitroděložní systémy s gestagenním hormonem (IUS) uvolňují kromě iontů i malé množství hormonu, který tlumí ovulaci, zvyšuje hustotu cervikálního hlenu a brání uhnízdění případně oplodněného vajíčka. Tradiční nitroděložní tělísko Mirena® se do dělohy zavádí na 5 let, novější a menší tělísko Jaydess® na 3 roky.