Bércový vřed (ulcus cruris) lze charakterizovat jako chronické a dlouhodobé onemocnění. V podstatě dochází ke ztrátě kožní tkáně, v některých případech až do oblasti podkoží. Typický je i rozklad kůže a její odumření (nekróza). Bércový vřed se objevuje nejčastěji v oblasti kotníku (hlavně na jeho vnitřní straně) a na dalších místech bérce (oblast mezi kolenem a kotníkem). (1,3,9)

Bércový vřed patří k nejbolestivějším druhům rány. Bolest pacienta vysiluje, omezuje, neumožní mu kvalitní spánek. Navíc bývá provázen nepříjemným zápachem, způsobeným rozkladem kůže nebo zavlečením infekce do rány.

Co je příčinou vzniku bércových vředů a jaké jsou jejich první varovné příznaky?

Příčinou vzniku tohoto kožního onemocnění je většinou onemocnění cévního systému, žilního anebo tepenného. Proto rozeznáváme bércové vředy tepenné a žilní. Mimo to je možné rozlišit bércové vředy smíšeného typu, vředy postihující diabetiky, proleženiny a vředy po úrazech a při onemocnění krve.

K základním typům vředů patří:

a) Žilní (venózní) vředy jsou nejtěžší komplikací chronické žilní nedostatečnosti. Prvními příznaky žilních potíží jsou pocity napětí v nohou, pálení a svědění, pocit těžkých a neklidných nohou, hluboká bolest, která se zhoršuje k večeru po dlouhém stání, anebo křeče v nočních hodinách.

Důvodem těchto příznaků je porucha tzv. svalové pumpy. Jedná se o čerpadlo ve velkých žilách dolních končetin, které pracuje (zejména u stojící osoby) proti gravitační síle působící na krev přečerpávanou směrem k srdci. Na správné funkci žilní pumpy se podílejí okolní svaly, klouby, žilní stěna i chlopně v žilách, které brání zpětnému návratu krve. Porucha se však může týkat kterékoliv složky pumpy, nejen samotné žíly.

Výsledkem poruchy svalové pumpy je přetlak v žilním řečišti, žíly na končetinách se rozšiřují, chlopně ztrácí svoji funkci a část krve se propouští zpět, tedy směrem od srdce dolů, do nohou. Průtok krve končetinami se zpomaluje. Tekutina z přeplněných žil přestupuje do podkoží, rozvíjí se otok zejména v oblasti kolem kotníků a jeho důsledkem je pak porucha výživy kůže. Následkem toho se zhoršuje schopnost regenerace a hojení, což je příčinou rozvoje vředů.

Objevuje se rezavohnědé zabarvení kůže na bércích (v kůži se ukládá železitý pigment – hemosiderin – uvolňuje se z červených krvinek vystouplých z žilního řečiště do okolní tkáně), tenčí kůže se suchými šupinkami a mizí ochlupení v oblasti bérců.

Žilní vředy jsou „mělké“ s nepravidelnými okraji a vyznačují se silným mokváním. Tento typ vředů se vyskytuje nejčastěji (57 – 85 % případů). (1, 3, 7,9)

b) Tepenné (arteriální) vředy souvisí s onemocněním arteriálního systému dolních končetin, kdy dochází k zúžení nebo závěru tepen, konkrétně s aterosklerózou a ucpáváním cév. Objevují se u starších pacientů nebo u pacientů s vysokým krevním tlakem. Lokalizovány jsou nejčastěji na prstech nebo patě.

Na rozdíl od žilních vředů jsou hluboké, mají navalité okraje a jsou kryté pevnou odumřelou tkání. Jejich rozvoj je postupný. (1)

Jak bércové vředy vznikají?

Jak je již patrné z výše uvedeného, hlavní příčinou vzniku bércových vředů je porucha cévního systému. Dochází nejen k postižení cév, ale i k poruše výživy a regenerace kůže.

Bércové vředy se pak mohou nenápadně vyvinout z malého poranění, škrábnutí či oděrky. Ty se neobvykle dlouhou dobu nechtějí zahojit. Vředy vznikají ale i bez vnějšího zásahu do kůže. Nejprve se na kůži objevuje zarudlá skvrnka, která se zvětšuje a ze středu osychá. Postupně se na ní může vytvořit stroupek, který praská.

Objevuje se rána zasahující až do podkoží. Navíc může dojít také k průniku infekce, a rána proto začne silně zapáchat.

Jaké jsou rizikové faktory vzniku?

Hlavním rizikovým faktorem je onemocnění žilního systému. Statistika uvádí, že způsobuje až 85 % všech bércových vředů žilního původu.

Další rizikové faktory:

To, co neovlivníme:

- dědičné dispozice ke ztrátě elasticity žilní stěny,

- postižení tepen,

- poruchy mízního systému,

- cukrovka,

- onemocnění nervového systému (roztroušená skleróza),

- kožní nádory,

- vyšší věk,

- proběhlý zánět v hlubokém žilním systému nebo vliv vyššího počtu těhotenství.

To, co ovšem ovlivnit lze, je náš životní styl.

Mezi rizikové faktory proto dále řadíme:

- sedavé zaměstnání, dlouhé stání, nedostatek tělesného pohybu;

- poranění kůže, poškození působením chemických látek (kyseliny, louhy, hnojiva) nebo vliv infekce (bércové vředy komplikuje infekční onemocnění kůže - růže neboli erysipel);

- vliv hormonální antikoncepce, nadváhy, obezity a kouření (nikotin způsobuje zúžení cév a snižuje zásobení tkání kyslíkem). (1,3,4)

Jak vypadá základní léčba?

Léčba je komplikovaná, a to nejen proto, že se bércové vředy opakovaně vrací. Terapie vyžaduje komplexní přístup. Hodnotí se vzhled bércového vředu, jeho příčina a celkový stav nemocného. Základem je léčba místní, celková i fyzikální. (1, 3)

a) Místní léčba

Úkolem místní léčby je vyčistění a vyléčení vředu, podpora tvorby nové tkáně a stimulace vzniku svrchní vrstvy kůže.

Základem místní terapie by mělo být správné poučení o ošetření rány a aplikaci krycích prostředků.

Postup ošetření rány:

• Vřed se omývá vlažnou sprchou směrem shora dolů, následně se okolí vředu vysuší nejlépe měkkým ručníkem.
• Přiloží se gáza smočená v obkladovém roztoku a nechá se působit asi 20 minut. Jedná se např. o obklad ze slabě růžového roztoku hypermanganu, z 3% borové vody, používají se také moderní roztoky typu Prontosan®, Prontoderm, Octenisept®, Dermacyn.
• Pokud se postupuje „klasickou“ metodou, je třeba na okolí rány aplikovat ochranný přípravek, jako je např. zinková pasta nebo olej, které chrání kůži v okolí před nežádoucím účinkem sekretu z rány a masti.
• V dalším kroku se nanese ošetřující mast, která se aplikuje přímo na spodinu vředu, případně se nejprve vřed překryje jednovrstevnou gázou a až poté se použije ošetřující mast. Množství masti musí být vždy přiměřené velikosti, hloubce a intenzitě mokvání rány! Z používaných mastí lze uvést např. borovou vaselinu, kafrovou mast, borargentovou mast, masti s obsahem antibiotik (jako jsou tetracykliny a chloramfenikol), mast s obsahem jodu (např. Betadine®).
• Na místo se následně přiloží vícevrstevné čtvercové krytí z hydrofilní gázy a provede se fixace hydrofilním obinadlem.
• U vředů žilního původu se navine kompresivní obvaz.
• V dnešní době existují krytí, která podporují vlhký způsob hojení rány, vytváří v ráně přiměřené vlhké prostředí a mikroklima pro růst nových buněk. V případě použití moderních krycích prostředků není ve většině případů nutno použít hydrofilní gázu, postačí pouze jeho fixace hydrofilním obvazem nebo kompresivním obinadlem. Chybou je šetření moderními krycími prostředky – ty mají přesahovat ránu o 2 cm! (4, 5)

Moderní krytí mohou mít účinek antibakteriální (materiály obohacené o stříbro) a navíc jsou opatřena nepřilnavou, obvykle silikonovou vrstvou. Umožňují podstatně rychlejší hojení ran (rána ve vlhkém prostředí vykazuje až o 40 % kratší dobu hojení ve srovnání s krytím suchým obvazem). Převazy jsou pro pacienta daleko méně bolestivé, rána není tak namáhána a při převazech není poškozena. Navíc k převazům může docházet i po delších časových intervalech (až 7 dní), což také představuje významný komfort pro pacienta. (6, 7, 19)

• S takto ošetřeným bércem se doporučuje pohybová aktivita, aby došlo k zapojení svalové žilní pumpy lýtka. Tím se napomáhá návratu krve směrem k srdci. (4,5)

Ze zdravotnických prostředků ke krytí a vlhkému hojení ran, dostupných bez lékařského předpisu, lze dle fáze hojení uvést např.:

Fáze hojení	Cíl ošetření	Zdravotnický prostředek
Čistící fáze	odstranění nekrózy a fibrinových povlaků, vyčištění spodiny rány	Inadine®, Hyiodine® (antiseptická krytí), krytí Askina® Carbosorb (krytí s aktivním uhlím)
Granulační fáze	ochrana spodiny rány před choroboplodnými zárodky, mechanickým drážděním a vysycháním, podpora novotvorby tkáně	Flamigel®, kompres Atrauman® Ag, Nu-gel®, Hemagel® (lze použít i pro čistící fázi hojení)
Epitelizační fáze	podpora hojení, udržení vlhkého prostředí, ochrana nově vzniklé tkáně

Při správném použití krycích prostředků stojí použití lokálních antibiotik v pozadí.(8)

b) Celková léčba

Celková léčba se snaží postihnout příčinu bércového vředu a zaměřit se na patologické změny v žilním systému. Bývá v rukou ošetřujícího lékaře.

Na porušenou funkci žilního systému se podávají léky působící na žilní stěnu – venotonika (venofarmaka) – např. diosmin v kombinaci s hesperidinem (Mobivenal micro, Diosminol micronized apod.). Ovlivňují kvalitu žilní stěny, její napětí a propustnost. Jejich význam spočívá zejména v zásahu do zánětlivé reakce, která je příčinou většiny subjektivních příznaků. Včasným zásahem již při prvních příznacích žilní nedostatečnosti lze předejít rozvoji dalších příznaků, popř. ovlivnit zánět v okolí bércového vředu a urychlit tak jeho hojení. (6,7,10)

Bolest je možné léčit léky od bolesti (analgetiky). Léčbě bolesti není dost často věnována dostatečná pozornost, a to i přes to, že zhoršuje kvalitu života pacientů s bércovými vředy. Léčba bolesti se řídí intenzitou bolesti (léky na mírnou, střední a silnou bolest), jejím charakterem (pálivá, ostrá, tupá bolest atd.) a také možnými přidruženými onemocněními pacienta. Výběr vhodného analgetika se vždy konzultuje v ordinaci ošetřujícího lékaře! Pokud se bolest nedaří zvládat klasickými postupy, je možno se obrátit na ambulanci pro léčbu bolesti. (21)

Z léků, které jsou vázány na lékařský předpis, se používají např. vazodilatancia (léky určené k rozšíření cév). Celkové podání antibiotik je pak na místě při známkách infekce kůže (erysipel). (16)

Součástí komplexního přístupu je i využití efektu systémové enzymoterapie. Léčivý přípravek Wobenzym® je na trhu poměrně dost dlouhou dobu a používá se v nejrůznějších indikacích. Pacienti si jej mohou koupit bez lékařského předpisu. Jeho efekt ovšem závisí na jeho správném užívání, proto je dobré se ohledně dávkování poradit u lékaře nebo v lékárně. V případě bércového vředu je možné docílit urychlení hojivého procesu. Je každopádně nutné, aby o užívání Wobenzymu® byl informován i ošetřující lékař, protože jeho podávání by mělo být vedeno jako součást komplexní terapie. (10)

c) Fyzikální léčba

Hned v úvodu je nutno říci, že je naprosto zásadní u terapie bércových vředů žilního nebo též mízního původu. Cílem je snížit nebo odstranit městnání krve v dolních končetinách.

Používá se zevní komprese elastickou bandáží končetin anebo speciální punčochy. Z obinadel se využívá těch krátkotažných, jelikož se jejich účinek promítá i do hlubokého žilního řečiště a mízního systému. Mohou být na končetinách ponechány i přes noc, dokonce i po delší dobu. Vykazují nízký klidový tlak, ale naopak vysoký tzv. pracovní tlak, což se projevuje při chůzi i pohybu – nahrazují poruchu svalové žilní pumpy a dochází k podpoře návratu žilní krve k srdci. Obinadla se motají od prstů přes patu až po koleno. (3,5)

Pozor ovšem na použití při uzávěru nebo zúžení cév – zde se nepodávají (kontraindikace)!! (3,5) Také u pacientů se srdeční nedostatečností je nutno dbát zvýšené opatrnosti – při kompresi totiž dochází ke zvýšení žilního návratu až o 20 %, což samozřejmě znamená vyšší zátěž pro srdce. (10)

Radikálnější chirurgickou léčbu je možné použít pouze v případech, kdy je to možné. V indikovaných případech se odstraňují křečové žíly u pacientů s bércovým vředem žilního původu. Bércový vřed je následně lépe zhojitelný, navíc pokud jsou dodržována preventivní opatření, je možno předpokládat, že se onemocnění nebude opakovat. (4)

Léčba vyžaduje aktivní přístup a spolupráci nemocného, doprovázené velkou mírou trpělivosti. Nesmírně důležité je nemocného podporovat. Součástí léčby je proto také poučení členů rodiny, kteří by měli být do léčebného procesu zapojeni. Onemocnění představuje pro nemocného velkou psychickou zátěž, a to i v souvislosti s uplatněním ve společnosti. V některých případech je na místě i spolupráce s psychologem, popř. podávání antidepresiv nebo léků zajišťujících kvalitní a nerušený spánek.

Co může znesnadnit léčbu, na co si dát pozor?

Bércový vřed je v podstatě otevřenou ránou, proto k nejzávažnějším problémům patří riziko vstupu infekce. Komplikací při hojení pak bývá konkrétně erysipel neboli růže. Způsobují ji bakterie ze skupiny (z rodu) streptokoků, které se dostávají do těla právě přes vřed. V místě v okolí vředu pak vzniká červený otok, který se jazykovitě šíří. Hrozí rychlé rozšíření infekce do celého organismu, sepse (otrava krve) a nenávratné poškození tkání, které může vyústit až amputací dolní končetiny. Proto je nutné rychlé nasazení antibiotik.

Zápach z rány patří mezi jednu z nepříjemných komplikací bércového vředu. Mimo to může být i předzvěstí počínajícího zánětu. O léčebném postupu rozhoduje ošetřující lékař. Řešením by mohlo být zintenzivnění převazů (obvazy by se neměly nechávat na pokožce déle jak 24 hod.) a použití oplachových roztoků, jako je např. Prontosan®, Dermacyn, Octanisept®. Tyto roztoky je možno zakoupit v lékárnách. (10)

Jaká jsou preventivní opatření, popř. jakou formou je možné léčbu podpořit?

Je dobré si uvědomit, že naše nohy na poměrně malé ploše nesou váhu celého těla. Proto jsou poměrně citlivé na nejrůznější typy cévních onemocnění. Nesetrvávat dlouhodobě v sedě či ve stoje patří k základním opatřením. Vždy to ovšem není možné, což často souvisí se zaměstnáním, které vykonáváme.

Nohám by se měl dopřát potřebný odpočinek – ať už pasivní, nebo aktivní. Jinými slovy je vhodné nohy při dlouhodobé zátěži, kdykoliv to jde, podložit, popř. je zdvihnout nad úroveň srdce na jednu až dvě hodiny denně. Nebo naopak, pokud u nás převažuje sedavý způsob života, dopřát jim pravidelný pohyb, třeba ve formě procházky. Rehabilitační gymnastiku, cvičení, plavání, cyklistiku a další fyzické aktivity by měl každý z nás zařadit k pravidelným rituálům.

Cvičení specializované na podporu cévního systému, kdy je podpořen návrat krve žilami zpět k srdci, označujeme jako cévní gymnastiku. Tento způsob procvičování se doporučuje zejména při sedavém způsobu zaměstnání. Základem je kroužení v kotnících, přitahování a propínání špiček a skrčování a natahování prstů u nohou. Cviky by se měly opakovat 3x denně po dobu alespoň 10 minut. Blíže v centrech nebo na internetových stránkách zaměřených na tuto tématiku (např. www.zilniporadna.cz). (1,2) Pohybová aktivita by měla být volena vždy s ohledem na zdravotní stav pacienta, resp. o jeho výběru je dobré se poradit s ošetřujícím lékařem.

Součástí komplexního přístupu k léčbě je i zdravá strava, dostatek tekutin a udržení přiměřené váhy. Při dlouhodobém hojení rány dochází k velké spotřebě bílkovin. Ty představují stavební jednotku pro růst nové tkáně. Proto je vhodné jako doplněk stravy užívat speciální koktejly bohaté na bílkoviny, např. Nutridrink Compact Protein® (je možné si vybrat z různých příchutí). Hojení ran příznivě ovlivňují také minerály, jako je vápník, hořčík, zinek nebo selen. Výběr doplňků stravy by měl být konzultován s ošetřujícím lékařem. (18)

Pro bércový vřed jakéhokoliv původu pak platí absolutní zákaz kouření. (1,2)

Důležitá je i volba správného oblečení a obuvi. V dnešní době jsou hodně oblíbené upnuté džíny a kalhoty, které škrtí cévy v záhybech. Naprosto nevhodné je nošení ponožek či podkolenek se škrtícím okrajem. Díky nim totiž dochází k městnání krve v dolních končetinách. Obuv by pak měla být hlavně pohodlná, s kulatou špičkou a na nižším a širším podpatku. Při výběru obuvi je dobré navštívit prodejnu se zdravotní obuví nebo lékárnu, která má takovou obuv ve svém sortimentu. Je možné se poradit i u lékaře.

Nezanedbatelný význam má rovněž pravidelná péče o pokožku dolních končetin a chodidel. Doporučuje se použití zvláčňujících krémů zabraňujících suchosti kůže a tvorbě trhlin. (1,2) S tím souvisí i pravidelné ošetření nehtů a ztvrdlé kůže. Pedikérskou činnost je ovšem vhodné ponechat v rukou odborníků. Nesprávně provedená pedikúra může totiž napáchat více škody jak užitku. Konkrétně u diabetiků se doporučuje tzv. suchá pedikúra (přístrojová) před klasickou, kdy se nejdříve chodidla nechají odmočit ve vodě. (10)

V případech, kdy dochází k opakovanému vzniku bércového vředu žilního původu, je na místě preventivní nošení kompresivních obinadel nebo punčoch.

K dalším opatřením patří vyvarování se účinků tepla, neboť slunce, horká koupel či sauna rozšiřují krevní cévy, což vede v oblasti končetin k otokům a ke snížení krevního průtoku. Pobyt u moře nepatří k zakázaným aktivitám, pouze je nutno při koupání v moři použít vodou nepropustné krycí prostředky určené k léčbě bércového vředu. (2)

Zajímavostí je možnost použití chytré houby – např. Biomycosin. Chytrá houba neboli Pythium oligandrum účinkuje nejen při léčbě plísňových infekcí, ale i při potlačení nepříznivého mikrobiálního osídlení ran kůže při proleženinách a bércových vředech a také ke stimulaci hojení. (22)

Pár slov závěrem:

Alfou a omegou prevence zůstávají pravidelné návštěvy a kontroly u lékaře – ať už se jedná o cévního specialistu (ultrazvuk cév, doporučení užívání venofarmak) nebo diabetologa či internistu v případě přidružených onemocnění. V zájmu pacienta jsou i kontroly hladiny cholesterolu u obvodního lékaře. Základem je totiž mít pod kontrolou cévní systém.

V dnešní době se při léčbě využívá vysoce specializovaných materiálů a krytí, jsou taktéž k dispozici léčivé přípravky i doplňky stravy napomáhající hojení. Možností léčby je tedy celá řada. Stále ale platí, že nejdůležitější je vzniku vředu úplně předejít, popř. odhalit vznikající vřed včas, urychlit hojení a také předejít možným komplikacím. Proto je dobré nepodceňovat první varovné příznaky (zejména v případě rodinných dispozicí) a se svými obtížemi se svěřit lékaři, popř. poradit se v lékárně!

Výše uvedený text a přehled účinných látek a přípravků představuje všeobecné shrnutí terapie pacientů s bércovými vředy. Správná terapie zaměřená na konkrétního pacienta by měla být konzultována u lékaře, popř. v lékárně.

V případě terapie léčivými přípravky, které obsahují účinné látky vázané na lékařský předpis, doporučujeme před jejich prvním užitím pečlivě prostudovat příbalovou informaci.

PharmDr. Martina Nováková

Lékárna Dornych, Brno

Použitá literatura:

1. http://nemoci.vitalion.cz/bercove-vredy/
2. http://www.zilniporadna.cz/clanek/prevence-256
3. http://www.zilniporadna.cz/clanek/o-bercovych-vredech-prof-mudr-alena-pospisilova-csc-258
4. http://www.zilniporadna.cz/clanek/bercovy-vred-myty-omyly-a-rady-251
5. http://www.zilniporadna.cz/clanek/nejcasteji-kladene-otazky-250
6. http://www.zilniporadna.cz/clanek/bercovy-vred-zilniho-puvodu-prof-mudr-alena-pospisilova-csc-259
7. http://www.zilniporadna.cz/clanek/subjektivni-priznaky-242
8. http://www.zilniporadna.cz/clanek/lecba-257
9. http://www.hojeni-ran.cz/bercove-vredy
10. http://www.poradna-hojeni-ran.cz/Clanky/Details/6
11. https://www.lekarna.cz/ozalin-levandulovy-krem-na-ztvrd-kuzi-50g/
12. https://www.lekarna.cz/pedik-krem-na-nohy-se-vcelim-voskem-100ml/#popis
13. https://www.lekarna.cz/kneipp-maslo-pro-peci-o-chodidla-100ml/#popis
14. https://www.lekarna.cz/allga-san-solankova-koupel-na-nohy-350g/#popis
15. https://www.lekarna.cz/allga-san-kosodrevinovy-krem-na-nohy-90ml/#popis
16. Baručáková, L.; Vantuchová, Y.: Kombinovaná léčba bércových ulcerací. Interní Med. 2010; 12(6): 312–315
17. http://www.ulekare.cz/nemoci-vysetreni/bercove-vredy
18. http://www.ordinace.cz/clanek/pri-hojeni-bercovych-vredu-na-tvaroh-ani-praseci-kuzi-nespolehejte/
19. Zavadilová, M.: Hojení jizev, ran, bércových vředů. Dermatol. praxi 2013; 7(1): 33–35.
20. Pospíšilová, A.: Bércový vřed. Dermatol. praxi 2008; 2(2): 79–84.
21. Vondráčková, D.: Bolesti u bércových vředů a jejich léčení. Med. praxi 2014; 11(4): 155–158.
22. http://www.chytra-houba.eu/11,biomycosin-chytra-houba-pythium-oligandrum-10g.html

Přestože se článek věnuje dané problematice podrobně, doporučujeme vám poradit se o nejvhodnějším řešení a postupu s vaším lékárníkem, který dokáže nejlépe vyřešit vaše individuální potřeby.