Diabetická nefropatie

Z cévních komplikací může docházet k poškození malých cév převážně v oku a ledvinách (tzv. mikroangiopatie). Pokud dochází k poškození větších cév, mluvíme o tzv. makroangiopatii. Makroangiopatické komplikace jsou častější u diabetiků 2. typu, kde poškození cév způsobuje obvykle nahromadění tukové hmoty a bílých krvinek ve stěně tepny (tzv. aterosklerotické pláty). Mikroangiopatické komplikace jsou typické u diabetiků 1. typu, ale vyskytují se i u diabetiků 2. typu.

Diabetická nefropatie se řadí do mikrovaskulárního poškození ledvin. Toto onemocnění je charakterizováno změnami v cévním klubíčku (odborně v glomerulu), nacházejícího se uvnitř každého ledvinového tělíska. Dochází ke ztluštění malých cév (odborně kapilár) v glomerulu a jejich větší propustnosti (dochází ke zhoršení filtrační schopnosti), zároveň se cévní klubíčko zvětšuje.             
Onemocnění je chronické a projevuje se narůstajícím vylučování bílkoviny (albuminu) do moče (u zdravého člověka bílkoviny do moči neprochází), zvýšeným (nebo postupně se zvyšujícím) krevním tlakem a postupným snížením filtrační funkce ledvin, které může vyústit až do úplného selhání ledvin.                        
Je to častá komplikace diabetu 1. i 2. typu a zároveň nejčastější příčina chronického ledvinového selhání. Postihuje přibližně 9 % nemocných s diabetem 1. i 2. typu v České republice.

Vývoj diabetické nefropatie lze rozdělit u diabetu 1. typu do 5 stadií. První dvě stádia jsou obvykle bezpříznaková, pouze se může vyskytnout bílkovina v moči, vyšší glomerulární filtrace a zvětšené ledviny. Při správném dodržování inzulínového režimu se vylučování albuminu do moče upraví. Třetí stádium se objevuje po 6 – 15 letech trvání diabetu typu 1. Je charakterizováno tzv. mikroalbuminurií (vylučování malého množství albuminu do moče) a dochází k mírnému vzestupu tlaku. Tlak se zvyšuje proto, že ledviny „nestíhají“ regulovat krevní tlak svým obvyklým způsobem. Navíc dochází k zadržování vody a sodíku v těle, což má vliv na srdce, které automaticky zvýší svůj výdej (pokud je organismus dlouhodobě zavodněn, musí srdce zvýšit svůj výkon, aby mohl organismus správně fungovat a byl dostatečně okysličen). Mikroalbuminurií trpí asi 20 % diabetiků 1. typu. Čtvrté stádium onemocnění je charakterizováno již rozvinutou hypertenzí (hodnoty tlaku jsou vyšší než 140/90 mm Hg) a vylučování albuminu do moče je výraznější, dochází k tzv. makroalbuminurii. V pátém stádiu onemocnění dochází k selhávání ledvin. Pokud se pacient dostane až do pátého stádia, obvykle je přistoupeno k dialýze nebo transplantaci ledvin.
U diabetiků 1. typu se zároveň transplantuje i slinivka.

U diabetu 2. typu jsou klinická stadia hůře definována. Přítomnost bílkoviny v moči se u diabetika 2. typu může vyskytovat již v době diagnózy diabetu. Stejně tak přítomnost vysokého krevního tlaku (např. vlivem vysoké hmotnosti) může vzniknout dřív než poškození ledvin.

Hlavními faktory, které ovlivňují u diabetika riziko vývoje diabetické nefropatie, jsou dlouhodobá, špatně regulovaná vysoká hladina cukru v krvi, genetické (etnické) faktory, věk a pohlaví. Rozhodujícím faktorem ovlivňujícím u nemocných s diabetickou nefropatií zhoršení chronické renální nedostatečnosti (insuficience) je také regulace hladiny krevního tlaku.

Léčba

U diabetiků 1. typu je nutná důsledná kontrola hladiny cukru v krvi (glykémie) a dobře nastavený inzulínový režim. Důležité jsou také pravidelné kontroly moče a hladiny cukru v krvi. V pravidelných intervalech dochází diabetik k lékaři, který vyhodnocuje zdravotní stav pacienta. Pro diabetika je také nutné provádět tyto kontroly i v rámci tzv. selfmonitoringu (může se změřit sám doma) pomocí glukometru a indikátorových papírků, které jsou schopny orientačně určit bílkoviny (ale i krev, bílé krvinky nebo pH a další parametry) v moči (v lékárně se dají zakoupit např. DP Triphan®, DP HeptaPhan®, DP Dekaphan®). V případě vzestupu tlaku se nasazují léky snižující krevní tlak (antihypertenziva).

Diabetik 2. typu
Protože cukrovka nebolí (alespoň na začátku onemocnění) a diabetik 2. typu není stoprocentně závislý na příjmu inzulínu (na rozdíl od diabetika 1. typu), dochází k většímu poškození těla, než je onemocnění odhaleno. Proto nejsou poškozené jen ledviny, ale také srdce a další orgány, zejména vlivem vysokého krevního tlaku, který je obvykle primárně způsobený vysokou hmotností pacienta. Dále dochází k poškození větších cév v důsledku vysokých hladin tuků a cholesterolu v krvi a k poškození malých cév dlouhodobě zvýšenou hladinou krevního cukru (tím dochází např. ke špatnému hojení ran, vzniku vředů a tzv. diabetické nohy).

Pro zvládnutí vysoké hladiny cukru musí diabetik 2. typu užívat tablety nebo si píchat inzulín, tak jak léčbu nastavil lékař. V tomto případě je dobré pravidelně měřit hladinu cukru v krvi pomocí glukometru (alespoň 2x týdně ráno nalačno a 2 hodiny po jídle, v případě nemoci i častěji).       
Na zvládnutí vysokého krevního tlaku se nasazují léky snižující krevní tlak (antihypertenziva), obvykle se nasazuje jeden lék, který musí pacienti užívat pravidelně ráno. Pokud se tlak nedaří snížit, je nutné nasadit kombinaci antihypertenziv. O léčbě rozhoduje vždy lékař. Kromě užívání předepsaných léků by pacient měl dodržovat i režimová opatření (snížení hmotnosti, vyšší fyzická aktivita). Podle doporučených postupů je dobré dosáhnout hodnot systolického krevního tlaku u diabetika pod hodnoty 130-139 mm Hg.

Svou roli v léčbě diabetické nefropatie hrají také režimová opatření. Kromě výše zmíněné farmakoterapie je důležité, aby nemocný dodržoval zdravý životní styl:

• Nekouřit!
• Alkoholické nápoje pít v omezeném množství.
• Udržovat optimální hmotnost.
• Dodržovat nízkosodíkovou dietu (tzn. co nejméně solit).
• Při větším poškození ledvin se doporučuje nízkoproteinová dieta (dieta s omezeným příjmem bílkovin).
• Pravidelná fyzická aktivita.
• Pravidelný selfmonitoring (domácí měření glykémie, tlaku a moče).

Závěr

Diabetická nefropatie patří k nejvíce závažným komplikacím diabetu (1. i 2. typu). V případě diabetu 1. typu je důležité správně nastavit inzulínový režim a provádět důsledné kontroly nejen hladiny cukru v krvi, ale také časté vyšetřování moče a funkce ledvin.
V případě diabetu 2. typu je důležité dodržovat preventivní opatření, aby k poškození ledvin vlivem hyperglykémie vůbec nedošlo. Jestliže už k poškození došlo, pak je nutné striktní dodržování nastavené léčby a režimových opatření. Z preventivních opatření je nejdůležitější hlídat si tlak, hmotnost a hladinu cukru v krvi.

PharmDr. Veronika Maňáková

Přestože se článek věnuje dané problematice podrobně, doporučujeme vám poradit se o nejvhodnějším řešení a postupu s vaším lékárníkem, který dokáže nejlépe vyřešit vaše individuální potřeby.