Kožní choroby v těhotenství

Fyziologické kožní změny v těhotenství

V tomto případě můžeme mluvit o přirozených („normálních“), těhotenstvím podmíněných, kožních a slizničních změnách, které jsou pozorované u většiny těhotných žen v důsledku hormonálních, metabolických a imunologických změn. Právě jedním z orgánů, na kterém se tyto změny projevují, je kůže.

Zvýšené pigmentace

Jsou mimořádně časté (až u 90 % těhotných) zejména v oblasti prsních dvorců, podpaží, vulvy, v anální oblasti, v oblasti pupku a vazivové střední čáry břicha. Obecně v oblastech s větší hustotou pigmentových buněk. Objevují se přibližně v polovině těhotenství a po porodu zcela ustupují.

Chloasma gravidarum

Jsou to symetrické, tmavě hnědé, ostře ohraničené zvýšené pigmentace obličeje (čelo, tváře, nosní hřbet, horní ret, brada) zejména u žen s tmavými vlasy. U 20 – 30 % žen zůstávají a mohou představovat kosmetický problém.

Preexistující pigmentové změny kůže

Těhotenství předcházející pigmentové kožní změny mohou během těhotenství více pigmentovat nebo mohou vzniknout nové tzv. névy (kožní útvary různé velikosti vzniklé místním nahromaděním pigmentových buněk). Pihy a mateřská znaménka se mohou těhotenstvím zvýraznit. Při dalším těhotenství nebo při užívání hormonální antikoncepce s estrogenní složkou dochází zpravidla k opakování těchto projevů.Jako prevence funguje důsledná intenzivní ochrana před ultrafialovým slunečním zářením v těhotenství i po porodu.

• Erytém (zarudnutí, vyrážka) v obličeji, palmární erytém (erytém na dlaních), pavoučkovité névy, hemangiomy (nezhoubné shluky krevních cév), teleangiektázie (ohraničené nahromadění rozšířených drobných krevních cév)

Palmární erytém se vyskytuje u 2/3 těhotných a objevuje se v 1. trimestru jako důsledek 6 násobného průtoku krve oblastí dlaní. Ustupuje po porodu. Vlivem takto spojeného žilního průtoku dojde ke zvýraznění žilní kresby v oblasti hrudníku a břicha. Pavoučkovité névy (až u 70 % těhotných), hemangiomy (asi u 5 % těhotných) a teleangiektázie se objevují zejména v obličeji, na krku, na pažích a na hrudníku (a to mezi 6. – 9. měsícem těhotenství). Cévní změny spontánně mizí, ale opakování kožních projevů bývá i přesto časté.

• Varixy (křečové žíly), hemoroidy (uzlovitě rozšířené cévní pleteně v oblasti konečníku a řitního otvoru)

Varixy i hemoroidy jsou formy chronické žilní nedostatečnosti. Pro těhotné ženy jsou typické. Objevují se varixy metličkové (drobné žilní rozšířeniny zbarvené vínově červeně až modrofialově, jsou nebolestivé a nekomplikované) a kmenové (na pohled viditelné hadovitě stočené varixy až velké uzly). Objevují se v oblasti vulvy, pochvy, konečníku a dolních končetin. Postihují zhruba 40 % těhotných a jsou důsledkem ztížené průchodnosti žilního řečiště a jeho sníženým napětím (způsobuje těhotná děloha). Varixy i hemoroidy po porodu mizí jen zčásti. Léčba během těhotenství spíše zmírňuje příznaky, využívá se kompresních punčoch, zvedání končetin, spaní na levém boku, vyloučení dlouhého sezení nebo stání nebo volně prodejných mastí/čípků vhodných k léčbě hemoroidů v těhotenství např. Procto – glyvenol® (od 4. měsíce těhotenství), Preparation H ®, mast/gel/odvar z dubové kůry.

• Kožní nádory

Fibromy (neškodné a nezhoubné kožní útvary, nebolestivé, v barvě okolní kůže, někdy dorůstají i několik centimetrů) se u těhotných žen objevují zejména v oblasti krku, podpažních jamek a pod prsy.

• Změny na sliznicích – gingivitida (zánět dásní)

Zmnožením kapilár dásní v těhotenství může dojít ke vzniku rychle rostoucího drobného osamoceného jasně červeného útvaru na dásni, který často krvácí. Průběh se může v průběhu těhotenství zhoršovat. Vyskytuje se přibližně u 2 % těhotných. Většinou po porodu spontánně mizí. V léčbě postačí důsledná ústní hygiena s vyloučením poranění dásně.

• Změny žlázové aktivity

Na začátku těhotenství dochází k zvýšení sekrece potních žláz a k zesílení tělesného pachu. Mohou se vyskytnout tzv. milie (malé pupínky na pleti s bílou hlavičkou) a dyshidrotický ekzém (projevuje se výskytem vodnatých puchýřků, které pozvolna praskají, vysychají a olupují se). V polovině těhotenství se zvyšuje sekrece mazových žláz, vzácně dochází k jejímu snížení. Předtěhotenské akné se v průběhu těhotenství zlepšuje, naproti tomu těhotenské akné se objevuje ve 3. měsíci těhotenství a přetrvává až do šestinedělí. U 30 – 50 % těhotných nacházíme v oblasti prsních dvorců, jako důsledek zbytnění prsních mazových žláz, hnědé Montgomeryho papulky. Tyto změny mizí po porodu.

• Změny růstu vlasů a nehtů

Ve 2. – 3. měsíci těhotenství dochází pod vlivem působení většího množství estrogenů ke stimulaci růstu vlasů (nazývá se anagenní fáze). Po porodu (nejvíce do 6. týdne) dochází potom vlivem prudkého snížení koncentrace estrogenů k převaze telogenní fáze růstu vlasů, tedy k nadprůměrnému vypadávání (průměrně vypadne 2 – 3× více vlasů než je norma, tzn. 200 - 300/den). Stav se upravuje spontánně do 6 – 15 měsíců po porodu. K vypadávání vlasů přispívá také zátěžové období v těhotenství (vyčerpání a stres) a vlastní porod. Pokud se po porodu stav nelepší, je na místě vyšetření změn funkce štítné žlázy a hladin železa. Naopak nadměrné ochlupení postihuje těhotné zejména na obličeji, někdy na končetinách a břiše. Od 6. týdne těhotenství je urychlen růst nehtů.

• Těhotenské strie

U téměř 90 % těhotných se během 2. trimestru těhotenství objevují načervenalé až světle fialové těhotenské jizvy v oblasti břicha, prsů a stehen. Do konce těhotenství se mohou šířit na paže a spodní polovinu zad. Příčinou jsou hormonální změny a mechanické vlivy. Nejvíce postižené jsou ženy s fototypem I a II, méně ženy s tmavou pletí a asiatky. Po porodu přetrvávají světlé, zmenšené a ztenčené jizvičky. Léčba spočívá v preventivním pravidelném a důsledném masírování v průběhu celého těhotenství, a to oblastí vystavených maximálnímu rozpětí. Vhodné jsou oleje a hydrofilní (hydratační krémy). Smysluplné je také sprchování se střídavě studenou a teplou vodou.

• Svědění

Ohraničené svědění je relativně častým příznakem těhotenství a vyskytuje se asi u 20 % všech žen v průběhu pozdní fáze těhotenství, nejdříve od 3. měsíce. Nejvíce se objevuje na dlaních a ploskách nohou, občas v oblasti vulvy nebo v okolí řitního otvoru.

• Otoky

Zadržování sodíku a tekutin v těle způsobené hormonálními změnami a změnami v proudění krve vede ke vzniku otoků, které se objevují nejvíce na očních víčkách, kolem kotníků, na chodidlech a rukou. Otoky se zmenšují v průběhu dne a při fyzické aktivitě, po porodu rychle ustupují.

Specifickou skupinou jsou tzv. těhotenské dermatózy

V tomto případě už se jedná o kožní onemocnění a vyskytují se převážně nebo výhradně v těhotenství a po porodu se většinou spontánně hojí. Pro diagnostiku je velmi důležité, ve kterém trimestru se potíže objevily, zda je přítomno svědění a jak chorobná změna vypadá. Role a péče dermatologa příp. dermatovenerologa (léčí kožní a pohlavní choroby) je u gravidní ženy důležitá. Lékařem zvolená celková a lokální léčba by měla vždy zohledňovat přínos oproti rizikům s ohledem na plod. Důraz by měl být kladen na včasné a správné rozpoznání nemoci, kdy jsou odlišeny stavy potenciálně ohrožující další průběh těhotenství.

• Pemfigoid těhotných

Jedná se o vzácné autoimunitní puchýřnaté onemocnění se silným svěděním. Vyskytuje se v 2. a 3. trimestru. Výsev může být někdy provázen únavou a horečkou. Zpočátku se objevuje v okolí pupku, do několika dnů až týdnů dochází k rozšíření na trup, záda, zadek, předloktí, dlaně, plosky, obvykle s vynecháním obličeje a kštice. Puchýře se objevují do 2 - 4 týdnů po začátku onemocnění, ale někdy se puchýře nemusí vyvinout vůbec. Oblasti poškozené kůže mají tendenci k hojení bez zanechání jizev v případě, že nedošlo k druhotné infekci. Ke konci těhotenství, nejspíše pod vlivem těhotenského hormonu progesteronu, dochází k ústupu onemocnění. Zatímco po porodu, během menstruace a při užívání hormonální antikoncepce dochází k novému vzplanutí nemoci. Také návrat nemoci je u dalšího těhotenství častý a objevuje se pokaždé dříve. Přenesený „pemfigoid těhotných“ na plod byl pozorován u 5 % novorozenců, většinou je lehkého charakteru a miminka se po porodu rychle uzdravují. Nemocní novorozenci nepotřebují zpravidla žádnou léčbu, jejich onemocnění probíhá v mírnější formě než u jejich matek, často dochází ke spontánnímu odeznění nemoci.

• Pozdní prurigo v těhotenství (svědivé kožní onemocnění s projevy kopřivky, ekzému, také toxická vyrážka v těhotenství)

Jde o častou, silně svědivou těhotenskou dermatózu, která se u prvorodiček vyskytuje obvykle ve 3. trimestru. Obtíže samy ustupují do 1 – 2 týdnů po porodu a návrat nemoci v dalších těhotenstvích nebývá, léčebná taktika je vyčkávající, často se tlumí pouze intenzivní svědění. Ve všech případech se kožní změny objevují především v posledním trimestru v oblastech břišních strií s vynecháním pupku a mohou se rozšířit na stehna, zadek a ruce.

• Těhotenská cholestáza (těhotenská žloutenka)

Těhotenský pruritus (svědění) doprovázený cholestázou (městnání žluči) je v počátku omezený na oblast dlaní a chodidel, na břicho a končetiny, v průběhu onemocnění se rozšiřuje na celé tělo, nicméně k žádným kožním změnám nedochází. Případné změny na kůži jsou způsobené škrábáním. Výskyt se zdá být nižší než 1 : 500 těhotenství. Svědění (zpočátku občasné, později nepřetržité) je doprovázeno nevolností, zvracením, odporem k jídlu, únavou, bolestí v nadbřišku a zesiluje v noci. V těžkých případech se může objevit i nedostatek vitaminu K. Začíná ke konci 2. trimestru a ve 3. trimestru těhotenství, nástup je náhlý. Přetrvává až do porodu, a pak obvykle během 2 dnů spontánně mizí. Charakteristické jsou návraty nemoci při každém dalším těhotenství s těžším průběhem a také při užívání hormonální antikoncepce. Odhad dalšího vývoje u matky je příznivý, pro plod je riziko vyšší.

• Atopické erupce (výsev vyrážky) v těhotenství, časné prurigo v těhotenství

Nejčastější těhotenská dermatóza. Typické jsou projevy atopického ekzému, méně často svědění. Ekzémové projevy se objevují již v 1. trimestru, mohou vzniknout až ve 2. trimestru, později se objevuje případné svědění. Postiženými ženami jsou jak prvorodičky, tak vícerodičky, které ale často uvádějí podobné kožní změny i v předchozích těhotenstvích.

• Impetigo herpetiformis

Je nejzávažnější těhotenskou dermatózou. Provází ji horečka, zimnice, třesavka, zvracení, průjem nebo tetanické křeče. Projevy nemoci se po porodu zpravidla upravují, mohou se ale v těžší formě objevit při dalším těhotenství nebo také v závislosti na menstruačním cyklu. Většinou se objevuje v polovině těhotenství (mezi 16. a 18. týdnem), ale může se objevit i velmi časně. Kožní projevy se objevují na břiše, stehnech, v tříslech, v podpaží a pod prsy, časté je postižení sliznic. Vyhýbají se obličeji, dlaním a chodidlům. Tato dermatóza se často vyskytuje u pacientek s onemocněním příštítných tělísek. Impetigo herpetiformis je velmi rizikové pro plod i matku.

• Erythema nodosum gravidarum

Tato bolestivá dermatóza se vyskytuje v průběhu 1. trimestru těhotenství a hojí se spontánně nejpozději ke konci 2. trimestru. K návratu onemocnění dochází při dalších těhotenstvích a také při užívání hormonální antikoncepce. Vliv na průběh choroby mají užívané léky a přidružená infekční onemocnění. Pomáhají bolest tišící obklady případně paracetamol.

Předcházející kožní choroby ovlivněné těhotenstvím

Kandidóza

Je známo, že v průběhu těhotenství je poševní sliznice náchylnější ke kvasinkové infekci (svědění, výtok, zarudnutí), u těhotných žen se objevuje až 20x častěji. Doporučené při prevenci a samoléčbě je používání mýdel určených pro intimní partie a při mírných obtížích volně prodejné přípravky vhodné k aplikaci v těhotenství např. clotrimazol krém/tablety bez aplikátoru (od 2. trimestru). Nicméně vždy je bezpečnější problém konzultovat se svým gynekologem příp. lékárníkem. Gynekolog diagnostikuje onemocnění, určí závažnost a předepíše nebo doporučí vhodnou léčbu.

Trichomoniáza

Jedná se o pohlavně přenosné parazitární onemocnění pochvy. Příznaky jsou zduření, svědění, pálení, výtok. Trichomoniáza je spojována s vyšším rizikem předčasného porodu a s předčasným odtokem plodové vody.

Genitální bradavice

V těhotenství mohou dorůstat až do velikosti, která blokuje porodní kanál.

Genitální opar

V těhotenství je velmi vážnou komplikací. Při první akutní infekci matky je doporučen císařský řez, u opakujících se příhod je riziko přenosu infekce na plod mnohem menší. Projevem je začervenalá a svědící kůže v oblasti genitálií, později se objevují vřídky a puchýřky.

Plané neštovice

Pokud žena plané neštovice v dětství neprodělala a k nakažení dojde v těhotenství, je plod ohrožen vývojovými vadami (v časné fázi těhotenství) nebo předčasným porodem. V opačném případě má žena celoživotní imunitu.

Melanom (zhoubný kožní nádor)

Melanomy se v těhotenství nechovají agresivněji, ale stává se, že jsou diagnostikovány později kvůli odkládanému chirurgickému odstranění.

Při podezření na těhotenskou dermatózu, kožní onemocnění, které může být ovlivněné těhotenstvím, i výraznější fyziologickou kožní změnu upozorněte svého gynekologa i lékárníka. Většina těchto změn a nemocí vyžaduje lékařský dohled a odbornou pomoc při léčbě.

PharmDr. Martina Nováková